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診察検査予約方法

医療機関からのご連絡であれば、診察・検査のご予約をお取り出来ます。

患者さんからの直接の予約は受け付けておりません。外来受付時間内にお越し下さい。

予約依頼内容

①診察のみ	診療情報提供書にてご報告します。
②検査のみ	MRI・CT・エコー・心電図・レントゲンを直接ご予約いただけます。読影レポート・検査画像CD-ROMの後日郵送にてご報告します。 ●当院では遠隔読影システムを導入しており、迅速な結果報告が可能です。 ●基本的に検査日の翌々日に検査結果を郵送致します。
①検査＋診察	診療情報提供書にてご報告します。

●MRI造影検査・CT造影検査の場合は、「検査のみ」希望の場合でも問診からのご案内となります（問診・検査は同日でのご案内）

予約の流れ

①「紹介状兼検査・診察予約申込書」（別紙１）の必要事項をご記入の上、医療連携室宛てにFAXにてお送り下さい。
●CT・MRI検査をご希望の場合は、上記に加え「CT・MRI検査　検査依頼内容詳細」（別紙2）もご記入下さい。

②FAX受診後、10分以内に予約をお取りし、予約票を返信させていただきます。
●予約票は患者さんにお渡しください。

予約受付時間：平日8:30～17：00、
土曜日：8：30～12：00
FAX：03-5679-0191
（医療連携室　直通）

予約申し込み用紙について

「紹介状兼検査・診察予約申込書」に詳細をご記入いただければ、別途紹介状は必要ありません。
CT・MRI検査をご希望の場合は上記に加え「CT・MRI検査　検査依頼内容詳細」もご記入下さい。
予約時に予約申込書の記入が間に合わない場合は、患者情報・依頼内容の概要をまずはご連絡いただければ予約をお取りします。ただし、予約日前日までには必ず詳細記入していただきFAX送信して下さい。

申込用紙原本

別紙１

「紹介状兼検査・診察予約申込書」
（PDF：136KB）「紹介状兼検査・診察予約申込書」
（Word：56KB）

別紙２

「CT・MRI検査　検査依頼内容詳細」
（PDF：175KB）「CT・MRI検査　検査依頼内容詳細」
（Word：75KB）

記入例

「紹介状兼検査・診察予約申込書」
記入例（PDF：217KB）「CT・MRI検査　検査依頼内容詳細」
記入例（PDF：172KB）